P保险出险/索赔通知书(涉及人伤)中国人寿财产保险股份有限公司___________________:我单位(本人)在贵公司投保的标的出险,基本情况如下:投保人保单号码被保险人受益人投保险种附加险保险金额保险期限年月日至年月日出险地点出险时间年月日时分出险原因救治医院报案人姓名联系电话出险经过、事故原因及人员受伤情况描述(必要时可加附页):人伤情况是否评残□是□否医疗费用索赔金额本人声明以上陈述均为事实,并无虚假及重大遗漏。现根据保险合同的约定,向贵公司提出出险通知及索赔申请。对于事故原因涉及第三方的责任,本人未放弃向第三方请求赔偿的权利。(若团体客户)投保单位签章:保险公司意见:年月日被保险人及其代表(签字/盖章):被保险人联系方式:报案号:年月日经办人:反保险欺诈提示为了维护您的合法权益,现将与保险欺诈有关的法律责任提示如下:【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。(摘自《中华人民共和国刑法》第198条)【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚。(摘自《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第16、21条)【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。(摘自《中华人民共和国保险法》第16条)备注:本通知书上,除“保险公司意见”外,其它各栏均应由被保险人详细填写。
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