意康险索赔申请书

例、司法证明材料等),由此产生的一切法律后果由本人承担。Р申请人签名: 年月日Р转账付款委托书Р太平财产保险有限公司分公司:Р兹有在贵司投保的上述保险单号项下的被保险人于年月日因发生保险事故,现本人(被保险人或受益人)委托前往贵公司办理保险索赔事宜,并将赔款转入以下银行账号:Р收款人名称(必填): Р开户行省市(必填):Р开户行分支行(必填): Р帐号或卡号(必填): Р申请人: Р申请日期: 年月日Р若索赔申请人非被保险人,请签署本表格文件:Р委托人(被保险人或受益人)声明Р本转账付款委托书由本人亲自填写并签名,如他人代填代签,由填写人承担相应的法律责任,与贵公司无关;Р贵公司依据委托书之委托事项履行保险金给付义务,如由此产生的任何经济损失或法律责任,与贵公司无关;Р如因本人提供的账号错误而导致保险金错误转入他人账户,所造成的一切损失,均与贵公司无关。Р受托人声明:Р本人/单位接受委托人的委托,并已确认本委托书为委托人的本意,由此而引起的任何经济损失和法律责任由本人/单位承担,与贵公司无关。Р委托人(被保险人或受益人)签字: Р受益人身份证号(委托人为受益人时填写):Р受托人(签字/盖章): Р年月日Р单证Р份Р单证Р份Р单证Р份Р□保险单、批单及保费缴纳凭证Р□伤残鉴定书Р□损失证明文件Р□被保险人身份证明复印件Р□烧烫伤鉴定书Р□交通费用票据Р□全部受益人身份证明证件Р□死亡证明Р□单位组织机构代码证等Р□其他保险赔付记录Р□火化证明Р□受托人的身份证明Р□门诊病历Р□户口注销证明Р□住院病历Р□事故有关单位出具的事故经过说明书Р□出院小结或诊断证明Р□政府部门出具的事故证明Р□医疗发票原件Р□详细事故经过说明Р□费用清单Р□调解书、判决书、赔付协议、赔款收据Р其他相关单证或被保险人说明:Р交单人: 联系电话: 保险公司接单人: Р交单日期: 年月日接单日期: 年月日