心理健康状况排查问题学生登记表Р姓名Р性别Р系(班)Р联系电话Р关注原因Р排查出的主要问题Р目前状况Р已经采取的措施Р辅导员(班主任)Р紧急联系人及电话Р注:1、后附学生心理问题参照类型;2、所填信息涉及学生的个人隐私,故不公开;3、本表一式两份,交学生处心理咨询室一份,系部留存一份。Р填表人: 主管领导签字: 填表日期: 年月日Р附: 学生心理问题参照类型Р1. 严重应激:遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生;Р2. 自杀倾向:既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生;Р3. 严重心理疾病:如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生;Р4. 严重身体疾病:个人很痛苦、治疗周期长的学生;Р5. 适应:严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生;Р6. 学业:学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生,尤其是有不及格科目的学生;Р7. 经济:家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生;Р8. 性格:性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生;Р9.人际:人际关系失调后出现心理或行为异常的学生;Р10. 危机:由于身边同学出现个体危机状况而受到影响,产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生;Р11. 就业与发展:对自己将来的发展产生焦虑的学生;Р12. 沉迷网络:过度迷恋网络与网络成瘾的学生;Р13. 情绪困扰:有情绪困扰、行为异常的学生,如失恋导致的情绪、行为失常等;Р14. 家庭问题:与家庭成员交往过程中遇到的问题,以及成长经历带来的负面影响,如父母离异,严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题,或由他人抚养长大,少有人关注等的学生。
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