江苏省瓶装燃气经营许可申请表企业名称(盖章):法定代表人:申报日期:江苏省建设厅制燃气企业基本情况表企业名称电话详细地址邮政编码建立时间批准建立部门主管部门经济性质注册资金开户银行及帐号营业执照编号气瓶充装许可证编号经营范围固定资产:原值万元,净值万元流动资金:万元职工总数人,其中管理人员数人工程技术人员数人,其中,外聘技术人员人供应用户数户,其中供应民用户数户年供应瓶装燃气吨主要设备设施情况从业人员情况主要管理人员职别姓名职务职称文化程度从业时间法定代表人技术负责人安全负责人财务负责人主要工种工种人数持证人数颁证部门安全员灌装工运行工维修工气瓶检验工驾驶员押运员专业技术人员情况一览表序号姓名性别合同聘用期限文化程度专业职称及证号从业时间身份证号码注:外聘技术人员情况亦填在此表,加注。燃气作业人员情况一览表序号姓名性别工种合同聘用期限操作证编号核发时间身份证号码本企业申请的瓶装燃气经营范围:法定代表人签字:年月日(公章)市燃气行政主管部门审批意见年月日(盖章)许可证编号:本表格一式叁份发证日期:年月日
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