室有质量管理控制小组,职责明确无管理小组扣2分,职责不明扣1分 52、有护理质量与安全持续改进记录,整改措施好无登记扣3分,无绩效对接或整改措施落实差各扣1分 53、护理组召开护理质量分析会不满足扣1分 54、科室每季度至少1次内镜感染监测结果,并对不良结果有分析无监测扣2分,无结果分析或改进措施各扣0.5分不良事件(4分)55、不良事件上报及时,无瞒报、漏报瞒报或漏报扣2分,上报不及时扣1分 56、有质量分析会,原因分析、整改措施得当无质量分析会扣2分,原因分析或整改措施不得当各扣0.5分满意度(3分)57、有满意度调查,对存在问题进行整改无调查扣3分,无整改存在问题扣1分专科护理(20分)内镜清洗消毒(12分)58、洗消工作人员知晓内镜洗消流程、酶液配置浓度要求、所使用的消毒剂名称不知晓扣1分 59、洗消工作人员知晓内镜消毒时间不知晓扣1分 60、每日对洗消槽清洗,定期更换滤芯,有登记记不相符扣1分录61、对内镜有测漏登记,有问题及时上报无测漏扣2分 62、每日对内镜进行检查维护,并做好登记记录无记录扣1分 63、严格按照内镜清洗消毒技术规范(2016年版)对内镜进行高水平消毒违反技术规范扣3分 64、有内镜设备不良事件、维修处理记录无记录扣1分 66、有外来内镜出入登记、记录无记录扣1分技术操作管理(8分)67、诊疗结束后,技术员整理所在工作台,值班技术员补充用物,关掉电源、氧气、吸引等设备操作台凌乱、未关电源设备扣2分 68、工作3年及以上的护士了解基本手术配合技术,在老师的带领下能完成简单手术配合不相符扣1分 69、手术操作配合时,注意无菌原则,保护患者隐私不相符扣2分 70、胃镜室严格耗材管理,归类放置、严格使用登记不相符扣2分注:本考评标准参考院所护理质量与安全管理(2016版)、内镜清洗消毒技术规范(2016年版)、三级综合医院评审标准实施细则(2011版)
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