江苏省昆山市省内异地就医登记备案表

江苏省昆山市省内异地就医登记备案表姓名性别险种职工医保□居民医保□其它□人员类别1.异地安置退休人员□2.异地长期居住人员□3.常驻异地工作人员□4.异地转诊人员□登记类别1.新增□2.变更□社会保障号码异地邮编参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往地级市备注温馨提示1.办理异地就医登记后,原则上需60天以上才可申请撤销(转诊人员除外)。2.异地就医人员在省内异地就医联网结算执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范,以及参保地医疗保险待遇结付政策,单价3000至30000元的内置材料报销比例统一执行70%。转诊人员的转院范围为纳入跨省异地就医直接结算平台的医疗机构,详见社会保险网上查询系统:http://si.12333.。3.未能成功联网结算的医疗费用、未按规定办理登记备案手续,或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地规定办理。符合规定的医疗费用,携带以下资料至窗口报销:1.门诊报销所需材料:社会保障卡、原始发票(发票无明细或明细不全的,另提供费用明细)、门诊病历、转诊单(转诊人员)等。居民医疗保险参保人员转外门诊医疗费用不予支付。2.住院报销所需材料:社会保障卡、原始发票、费用清单、出院小结或出院记录、转诊单(转诊人员)等。4.当年度医疗费用的结报截止日期为12月30日,逾期未报的医疗费用(门诊限医疗费用发生年度统筹指标额度内)可延长至下一结算年度末,相关费用列入办理报销结付手续的年度累计。本人(被委托人)签名填表日期经办机构:昆山市社保中心经办人:经办日期:经办机构联系电话:0512-57553918(业务)、0512-57595729(信息)