适应□G.应激□H.自我发展□I.身体疾病□J.其他:问题简述危机情况(可多选)暂无危机£B.自伤行为£C.自杀意念频繁□D.已有自杀计划E.自杀行为□F.伤人意图□G.伤人行为□H.疑似精神疾病发作□补充说明:初步评估(可多选)A.一般心理问题£B.严重心理问题£C.疑似精神疾病£D.需要进一步评估£补充说明:干预措施(可多选)A.学院师生帮扶□B.学院定期约谈£C.联系家长陪读□D.联系家长就医□E.立即送医□F.办理休学□G.办理退学□H.心理中心再次评估□补充说明:————————————-———————以下由心理中心填写———————————————————关注等级B一般问题,学院关注□C严重问题,共同关注□进一步干预措施A.建议学院师生帮扶□B.建议学院定期约谈□C.建议就医□D.建议家长陪读□E.建议心理咨询□F.建议休学□补充说明:填写人签字:日期:注:本表正反打印,严禁当学生面填写学生心理状况调查表学生姓名:性别学院:班级:心理学因素社会文化因素疾病因素生物学因素其他因素认知特征情绪特点意志行为认知偏激如思维极端认知宿命论如逆来顺受认知阴暗如心存偏见、敌对严重缺乏洞察力如解决问题能力差等慢性痛苦如负性情绪持续时间神经质如情绪非常不稳定盲目冲动如做事情不计后果缺乏人际关系适应性差亲子关系差如不得到家庭支持各种压力大如学习、人际、经济、情感等方面精神疾病有既往病史或正在治疗躯体疾病慢性病或其他严重疾病家族遗传家族成员有精神疾病史如媒体宣传不当、周围环境影响等123456789101112131415注:本表严禁当学生面填写了解学生情况后,在最下方一栏打“√”,“√”越多,越需要重点关注第12项打“√”必须关注第3、5、7项同时打“√”必须关注第1-9项累计超过5项打“√”考虑关注第10-15项累计超过3项打“√”考虑关注第1-15项累计超过7项打“√”考虑关注
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