特殊学生心理健康基本档案表姓名: 性别: 民族: 籍贯:班级: 班主任:目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病:□无 □脑炎 □?痫 □心脏病□过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:是否独生子女:是 否 同胞人数: 家庭情况父亲姓名: 年龄: 文化程度: 工作:母亲姓名: 年龄: 文化程度: 工作:特殊情况:生活与学习目前居住:□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校 其它:环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它:每天睡眠 小时; 主要休闲活动: 课外学习(补习):学习成绩:
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