重庆社会救助基金会申请审批书[1]-2

重庆社会救助基金会申请审批书[1]-2编号:重庆社会救助基金救助申请审批书姓名:单位:日期:重庆社会救助基金会制申请人性别年龄家庭人口相片身份证号码贫困证件名称及编号工作单位职业、职务联系电话户籍地址居住住址代理人与申请人的关系联系电话身份证号码居住地址治疗或恢复重建金额医疗保险报销或社会帮扶金额区县和乡镇救助金额个人或家庭实际承担金额申请救助金额受助人或医疗单位银行账号开户银行名称开户人姓名或开户单位名称申请救助理由申请(代理)人签名:日期:乡镇(街道)审查意见及救助情况区县民政局审查意见及救助情况基金会秘书处初审意见基金会评审委员会评审意见理事长办公会审批意见基金会理事会审批意见救助金发放情况汇款银行:经办人员:汇(领)款金额:领款人签字:汇款凭证号码:汇(领)款时间:(相关资料及凭证粘贴处)申请审批书填写说明1、申请人基本信息必须由申请人或代理人如实填写并签名,照片处贴本人近期照1张。2、相关资料及凭证主要包括身份证、低保证等复印件。如申请医疗救助的还需提供医院诊断书、医院治疗费用清单、城乡医疗﹙报销﹚救助及保险报销情况等复印件,并粘贴在相关资料及凭证栏目中。社会救助基金会正式运行以来,部份各区县上报资料要件不齐,现以大病救助为例,请按此办理,要件不齐,恕不受理。申请重庆社会救助基金大病救助必备要件重庆社会救助基金救助申请审批书(2份);注:首页各栏应清晰填写无误。必须填写乡镇(街道)和区县民政局审查意见及救助情况,并加盖各自公章。2、申请人身份证复印件及低保证复印件;3、医院诊断书复印件(需加盖公章);4、医院治疗费用收费票据复印件(需加盖公章);5、区县住院费用(医保)报销结算单复印件(需加盖公章);6、新农合医疗住院补偿审批单复印件(需加盖公章);7、其它保险报销凭证复印件(需加盖公章)。