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手足口知情同意书

上传者:非学无以广才 |  格式:doc  |  页数:2 |  大小:72KB

文档介绍
 【接种剂量】每剂接种。     【接种部位和途径】上臂三角肌,肌内注射。   【接种禁忌】1.对疫苗所含任何成分,包括硫酸卡那霉素(人二倍体EV71灭活疫苗)/庆大霉素(Vero细胞EV71灭活疫苗)过敏者。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期和发热者。 3.过敏体质者。 【不良反应】1.常见不良反应:发热、腹泻、疼痛、红肿、硬结、瘙痒、食欲下降、烦躁、易激惹、恶心呕吐、疲倦乏力、皮疹、变态反应。 2.罕见不良反应:上市前临床试验尚未观察到,需通过上市后的安全性监测与评价获得。 【注意事项】 1.患有血小板减少症或者出血性疾病者慎用。 2.未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病(如格林巴利综合征等)患者慎用。3.建议接受免疫抑制治疗者推迟到治疗结束后接种。 4.接种本品与注射人免疫球蛋白至少间隔1个月以上。 5.因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。 6.接种后请在现场留观30分钟。   【其他注意事项】本品不能预防除EV71以外的病原体导致的感染;到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。为了保障受种者的知情同意权,特向监护人告知上述内容,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在监护人充分理解上述内容后,自愿决定接种本产品。   请您认真阅读以上内容,如实提供受种者健康状况。有不明事项请咨询接种医生。本疫苗自愿自费接种,越早完成接种越好。   受种者姓名:_______________  性别____出生日期:_____年___月___日监护人签名:__________ 签名日期:_____年___月___日联系电话:_____________

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