遵义市红花岗区人民医院心血管内科介入手术安全核查表姓名:性别:年龄:住院号:手术名称:患者入介入室前检查情况患者离开手术室前患者姓名,性别,年龄准确:手术知情同意:是否医保:术前服用抗血小板抑制:阿司匹林氯吡格雷术前医嘱:术前化验检查:血常规:凝血功能:HIV:TPPA:肝炎七项:女性是否月经期:手术用物清点是否准确:是否有无过敏史:抗菌药物皮试结果:有无输液通道:手术护士陈述:是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□物品灭菌合格:是□否□有无各种管道:□中心静脉置管□动脉置□气管插管□伤口引流□胃管□临时起搏器□留置尿管患者去向:□恢复室□病房□U□离院是否保留鞘管:是□否□是否需要相关影像资料:是□否□手术护士签字:手术护士签字:手术护士签字:检查者:年月日
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