约束带使用知情同意书Р使用目的Р□限制不合作患者身体或肢体的活动,防止自伤或伤人Р□保护病人安全,防止躁动病人坠床Р□防止病人自行拔出各种重要管道(如气管插管、引流管、输液管等),延误治疗甚Р至危及生命Р□其他(注明)Р可能发生Р的意外Р作为一项护理技术操作,由于医学的特殊性和患者的个体差异性,在操作过程中或Р后期,有可能出现以下情况:Р□局部红肿Р□局部疼痛Р□皮肤瘀紫Р□皮肤勒伤Р□影响肢体血液循环,出现肿胀,甚至坏死。Р其它:Р患者本人Р或亲属及Р其关系人Р意见Р 我(我们)已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果,本人Р自愿接受同意对 进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况,Р表示理解。Р患者: ; 联系方式: ; 年月日Р患者亲属: ;与患者关系: ;电话: ; 年月日Р Р护士签名: 日期时间:Р备注Р姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 日期:Р注:护理人员在抢救急、危重患者时,患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下,请于备注栏说明情况。
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