确、有针对性,危重病人病情变化原因分析具体,处理措施得当、有效;抢救方法正确。 4、疑难病例讨论记录:由科主任或副主任医师以上人员主持,疑难病例存在的问题深刻,存在一定的医疗技术难点;下一步的治疗方案具体详细、考虑全面、疗效明确;经验教训全科医师均知晓。 5、死亡病例记录:能明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质,有具体的改进措施。 6、术前讨论记录:疑难、重大、一级手术由科主任组织术前讨论,做到能明确手术适应症;对于术后并发症有清楚的认识,并制定了详细的防范处理预案;术前沟通充分,患方清楚了解手术风险,其它相关手术准备充分;麻醉方式选择恰当。 7、手术相关记录:手术记录应反映本类手术的复杂点、疑难点,要详细记录手术切口的部位,手术探查过程及发现,关键操作步骤,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等。术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程。 术后连续3天(含术后当日)病程记录应体现术后效果,详细记录生命体征、切口情况、引流情况、功能恢复情况及出现的问题、解决的方法。 8、会诊记录:会诊记录逐项填写并签名,会诊质量较高,能反映相应级别的专科会诊医师的诊疗水平。 四、出院记录:包括主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施(包括手术方式、药物用量、用法)及疗效等。出院建议及带药应具体、合适。 五、知情同意书:手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等;术中更改手术方案等有患者签名的同意书;特殊检查(治疗)同意书内容包括该项目名称、目的、可能出现的并发症、风险及患者签名、医师签名等。 六、医技检查报告及时准确,医嘱单、护理单书写规范。
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