麻醉知情同意书姓名性别年龄科室病区床号住院号住址联系电话麻醉方法术前并发症术前ASA评分级告知患者在手术过程中,有可能出现以下意外和并发症:□使用麻醉药后,患者出现中毒、过敏或高敏反应,导致患者休克、呼吸心跳骤停甚至死亡。□全麻时,随在麻醉前已采取力所能及的预防措施,但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸,甚至窒息死亡。□在基础麻醉或椎管内阻滞麻醉时,虽使用规定剂量麻醉药,但仍可能导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高,出现不良后果。□气管插管过程中,引起米走神经反射至呼吸心跳骤停,牙齿松动脱落,喉头痉挛,喉水肿,气管,声带损伤,支气管痉挛等不良后果。□全身麻醉后,出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸,积极抢救后仍出现不良后果。□按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后,发生全脊髓麻痹、腰背痛、头痛、硬膜外血肿、神经损伤,甚至截瘫或肢体伤残等不良后果。□椎管阻滞穿刺或局麻时,导管拔除困难或折断遗留体内,穿刺或注射部位感染。□神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等。□行有创动、静脉检测时,发生血气胸或血管损伤等。□诱发或加重原有疾病,导致重要脏器功能衰竭。□麻醉手术过程中,发生各种心率失常、神经反射性血流动力学改变等,积极抢救后仍出现不良后果。□术中根据麻醉和手术需要有可能改变麻醉方式。患者或家属签字: 麻醉医师: 日期:2018年月日时
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