。Р□3、气管插管过程中,虽按常规操作,发生牙齿脱落,鼻出血、唇出血、喉头痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛等不良后果。Р□4、椎管阻滞穿刺或局麻时,已严格按常规消毒操作,仍发生穿刺或注射部位感染。Р□5、局麻时,注射常规剂量局麻药发生中毒、过敏或高每反应等不良后果。Р□6、因麻醉和手术需要行有创动、静脉监测时,发生血气胸或血管损伤。Р□7、神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸、动静瘘等。Р□8、麻醉诱发、加重已有的合并症,导致组织器官功能衰竭。Р□9、麻醉过程中,发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。Р□10、除上述情况外,本例麻醉尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如。Р以上情况严重时危及患者生命。Р三、紧急情况处置授权Р本人明白除了医生告知的危险以外,麻醉有可能出现的其他危险,并且在麻醉中可能会发生预想不到的情况,在此,我授权麻醉医师,在遇到预料之外的情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,尤其是发生紧急、危险情况时,本人□同意(□不同意)授权麻醉医师可以即时处置。Р该格式文本系医院提供,有关内容是麻醉医师向我告知时填写,我同意使用该文本构画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。Р四、免费同意Р上述问题一旦发生,本人理解这是医学上难以避免的并发症,相信医护人员将竭尽全方救治,本人对此有充分的思想准备,并积极配合医生治疗,按规定缴纳一切费用,由该麻醉引发的上述情况,本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。Р最后本人明确表示□同意(□不同意)接受该麻醉方案。Р患者签名:Р患者家属签名:(配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行麻醉的其他直系亲属)Р(需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)Р年月日Р告知医师签名:Р年月日Р Р麻醉术中特殊情况补充签字:Р Р Р Р患者家属意见及签名:Р年月日Р告知医师签名:Р年月日
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