执业医师注册变更申请表

、地址及邮政编码。Р11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。Р12、如填写内容较多,可另加附页。Р姓名Р性别Р出生年月Р民族Р学历Р所学系、专业Р Р家庭地址及Р邮政编码Р专业技术职务任职资格Р Р身份证号码Р原执业Р机构名称及Р登记号Р机构名称:罗定市中医院Р登记号:45649378X44538111A2101Р原执业Р机构地址Р地址:罗定市泷洲南路41号Р邮政Р编码Р527200Р原执业级别Р执业医师Р原执业类别Р临床Р获得执业助理医师资格的时间Р获得执业医师资格的时间Р何时何地因何Р种原因受过何Р种处罚或处分Р个人工作经历Р时间Р单位Р技术职务Р证明人Р身体和健康状况Р健康Р其他要说Р明的问题Р申请人签字: 年月日Р拟变更注册事项Р机构名称:罗定市中医院Р登记号:45649378X44538111A2101Р地址:罗定市泷洲南路41号Р邮政编码:527200Р变更注册Р理由Р 变更执业类别Р申请人签字: 年月日Р原执业机构意见Р 同意Р印章Р负责人: 年月日Р原执业机构上级主管部门审批意见Р印章Р负责人: 年月日Р原注册卫生行政部门审批意见Р印章Р负责人: 年月日Р拟执业机构Р意见Р级别:执业医师Р类别:临床Р拟聘用科目:医学影像Р印章Р负责人: 年月日Р拟执业机构上级主管部门审批意见Р级别:执业医师Р类别:临床Р拟聘用科目:医学影像Р印章Р负责人: 年月日Р卫生行政部门的审批意见Р执业机构及登记号: 罗定市中医院Р45649378X44538111A2101Р机构地址及邮编:罗定市泷洲南路41号Р级别:执业医师Р类别:临床Р聘用的科目:医学影像Р印章Р负责人: 年月日Р医师执业证书编码Р执业医师Р执业助理医师Р备注