湖南省医师变更执业范围申请审核表.doc

湖南省医师变更执业范围申请审核表Р姓名:Р医师资格级别:Р医师资格类别:Р医师资格证书编码:Р医师执业证书编码:Р填表时间: 年月日Р湖南省卫生厅监制Р填表说明Рl、本表仅供执业医师变更执业注册范围事项使用。Р2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。Р3、封面、表1-2由申请人填写,表3由有关部门填写。Р4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。Р5、医师资格执业级别请选填执业医师或执业助理医师。Р6、医师资格执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。Р7、学历应为与医师资格类别相应的最高学历。Р8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。Р表1Р 姓名Р性别Р Р 相片Р出生年月Р民族Р学历Р所学专业Р身份证号Р家庭地址及邮编Р专业技术职务任职资格Р执业机构名称Р执业机构登记号Р获得执业医师资格的时间Р获得执业助理医师资格的时间Р执业证书编码Р执业类别Р执业范围Р执业注册时间Р注册后取得同一类别高一层次学历及学校Р卫生行政部门指定的培训机构名称Р表2Р个人工作经历Р时间Р单位Р工作科室或专业Р技术职务Р证明人Р身体和健康状况Р申请变更执业范围事项Р申请变更执业范围理由Р其它要说Р明的问题Р Р 申请人签字: 年月日Р表3Р执业机构意见Р 负责人: (盖章)Р 年月日Р执业机构上级主管部门审批意见Р负责人: (盖章)Р 年月日Р卫生行政注册主管部门审批意见Р负责人: (盖章)Р 年月日Р Р (此处粘帖下列内容)Р 1、与拟变更的执业范围相应的高一层次学历证明复印件;Р 2、执业机构同意变更执业范围的岗位聘用证明。