住院医保病人拟送外院诊、疗审批表姓名:性别:年龄:IC卡类别:科室:床号:住院号:拟送诊、疗医院:病性摘要及拟送外院检查、治疗项目:预计费用:外出检查原因(请在下面打钩):我院现有条件下无法进行的诊、疗项目。我院机器故障、短时间内无法修复或者不可抗拒因素无法进行诊、疗的我院诊、疗项目需要外院复核、校对的。经治医生:年月日科主任:年月日医保科经办人审核:年月日外院发票报销审批:年月日备注:1、IC卡类别分为城镇职工、城镇居民、未成年人。2、本审批表一式两份由主管医生填写、科主任审核后向医保科提出申请(时间外、紧急情况下可先电话申请,24小时内及时补办审批手续)。3、转外就医的原因应是我院无法诊、疗的项目或是我院的诊、疗项目需要外院复核校对的。4、拟出院的住院病人不得在出院前做转外诊、疗。5、报销时需将此审批表附于发票后。
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