户口本地址)申请人姓名现家庭地址现家庭人数人现申请参保人数人申请人提交申请材料日期年月日受理乡级上报材料日期年月日银行账号开户银行开户人家庭成员与申请人关系姓名身份证号码性别年龄民族户籍性质婚姻状况身体状况残疾等级文化程度人员类别老年人成年人未成年人职业是否在校就学阶段入学时间学制户主家庭致困原因疾病残疾缺乏劳动能力生存条件恶劣失业失地灾害其他申请人家庭年净收入总额(元)年工资性收入(元)年种植、养殖收入(元)年经营(经商)收入(元)年房屋租赁收入(元)年养老金收入(元)年赡(抚、扶)养费收入(元)年失业金收入(元)其他收入年人均净收入(元)村(社区)委、乡镇入户调查情况村(社区)民主评议意见公示意见村(社区)委会意见乡镇评审小组意见住房情况:银行存款余额情况:拥有汽车情况:股票、基金、有价证券情况:其他:村级调查人:乡(镇)干部调查员签名:年月日经我村民主评议小组评议,该户符合(或不符合)农村(城镇)低保(救助)条件,请乡镇人民政府(街道办事处)予以审核。评议小组记录员:年月日从年月日至月日,公示7天,群众无(有)异议。公示记录员:年月日情况属实,同意申请。村(社区)委主任:村(社区)委公章年月日经乡镇评审,同意(或不同意)申请,转上审批。评审小组记录员:民政办经办人:年月日乡镇人民政府意见县核对中心意见县低保办意见县民政局审批意见审核意见:根据村(社区)民委员会入户调查、民主评议公示结果,结合本级核查情况,该申请人家庭符合(不符合)城市(农村)低保(救助)条件,请县民政局审批。乡镇政府负责人(签字):乡镇政府(盖章)年月日已核对,符合规定,同意申请。经办人:负责人:年月日同意从年月起至年月享受城镇(农村)低保(救助),月人均补助金额元(或按类施保)经办人:复核人:年月日同意(不同意)审批负责人:县民政部门(公章)年月日此审批表一式一份。由县保存,乡,村保存县反馈花名册。
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