No:绿色食品抽样单第联产品情况产品名称样品编号KMZX2016商标产品执行标准证书编号可追溯标识同类多品种产品□是□否型号规格生产日期或批号保质期包装□有□无包装方式保存要求□常温□冷冻□冷藏抽样情况抽样方法随机采样部位抽样场所□生产基地□加工厂(场)□屠宰场□企业/成品库□批发市场□农贸市场□超市□其他抽样数量抽样基数被抽单位情况名称法定代表人通讯地址邮编联系人电话传真E-mail生产单位情况□生产□进货单位名称法定代表人通讯地址邮编联系人电话传真E-mail抽样单位情况名称通讯地址邮编联系人电话传真被抽单位签署本次抽样始终在本人陪同下完成,上述记录经核实无误。被抽单位代表(签字):被抽单位(公章):年月日抽样单位签署本次抽样已按要求执行完毕,样品经双方人员共同封样,并做记录如上。抽样人1:抽样人2:抽样单位(公章):年月日备注样品封存时间:年月日时样品送(运)达实验室的期限:年月日时注1:本单一式四联,第一联留抽样单位,第二联留被抽单位,第三联随同样品运转至检测机构,第四联交任务下达部门。注2:需要做选择的项目,在选中项目的“□”中打“√”。
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