三、法定代表人(主要负责人)法定代表人:主要负责人:四、服务对象社会□内部□社会+境外□五、设置单位(注①)个人六、申明性质非营利性□营利性□七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。(注②)、投资金总额万元;、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。、提高医务人员的工资;、更新医疗设备;、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人(签名):日期:年月日单位(盖章)填表说明:注①:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注②:投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。******以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写*******十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见单位(盖章):年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见单位(盖章):年月日十三、备注设置医疗机构审核意见表名称:口腔诊所选址:床位(牙椅):台服务对象:社会服务方式:门诊所有制形式:个人(私有)经营性质:营利性诊疗科目:口腔科法定代表人(主要负责人):备注:初审部门意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日资信证明设置单位(人)地址资金总额:万元。其中:固定资金万元,流动资金万元。固定资金来源构成和数额、医疗设备、固定资金万元流动资金来源和数额、流动资金万元、筹资主管财务单位证明经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。负责人签字:年月日(章)财政部门或其认定部门意见审查意见:负责人签字:年月日(章)附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
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