口腔诊所设置申请材料

腔诊所Р 二O 年月日Р篇三:2015年口腔诊所设置申请材料Р _________ 口腔诊所Р 设置申请材料Р 年月日Р ________口腔诊所设置申请Р 提交材料目录Р 1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请; 2、《设置医疗机构申请书》;Р 3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告; 4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;Р 5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件; 6、《医疗机构名称申请核定表》 7、《资信证明》;Р 8、《医疗机构分类性质申请书》;Р 9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等); 10、《设置医疗机构审核意见表》。Р 附表1Р 医疗设置机构申请书Р 被申请机关:_________Р 设臵单位(人):(章)Р 年月日Р 填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。Р 医疗机构名称申请核定表Р 核准机关:--------县(区)卫生局