表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况: 特此证明人事主管部门(章) 上级主管部门(章) 年月日注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附件 10 ------ 口腔诊所医疗机构法定代表人签字表姓名李明职务法人人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字李明年月日人事关系所在单位(章) 年月日身份证复印件: 本医疗机构印章: 法定代表人印章: 签字:李明年月日医疗机构诊疗科目、床位、执业人员及必备专科设备对应关系表单位名称(公章):------- 口腔诊所拟设诊疗科目开设床位拟注册人员(人) 必备专科设备(台件) 医师护理口腔科 111 综合牙科治疗椅 1台,切割抛光摩机 1台,超声波洗牙机1台,光固化机 1台,银汞搅拌器 1台,真空高温高压消毒设备 1套,紫外消毒灯4个,低速牙科切割装置 1套,医疗废品处理器 1套合计------------- 口腔诊所建筑面积平面图供气室休息室模型室更衣室观察室消毒室接诊室诊疗区医疗机构执业许可证申请尊敬的----- 卫生局、----- 社区卫生服务中心领导: 根据------ 卫生局设置医疗机构批准书批准文号《--------------- 》文件精神,经-------- 口腔诊所积极筹备,购置综合牙科治疗椅 1 台,切割抛光摩机 1 台,超声波洗牙机 1 台, 光固化机 1 台,银汞搅拌器 1 台,真空高温高压消毒设备 1 套,紫外消毒灯 4 个,低速牙科切割装置 1 套,医疗废品处理器 1 套。诊所业务用房面积符合设置要求。现有卫生技术人员口腔执业医师: --------- ,护士: ------ 。------- 口腔诊所已符合执业登记注册要求,现申请颁发医疗机构执业许可证,恳请领导批准。此致---------- 口腔诊所年月日
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