XXXXXXXXX医院放射检查申请单ID号:姓名:性别:□男□女年龄:岁科别:床号:门诊/住院号:联系地址:电话:病历摘要(病史、体征、治疗经过):临床诊断:相关检查结果检查部位:检查方式:□透视□DR□CT□造影检查目的与要求:申请医师:申请日期:年月日医疗照射事先告知书尊敬的患者/监护人/代理人:放射线诊断是一把双刃剑,在诊治疾病的同时,对身体健康也有一定的不利影响,在进行放射线诊治前,认真阅读并严格执行以下注意事项,将会避免或减少诊疗过程中的不利影响:1.?不应将核素显像检查和X射线胸部检查作为对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目,如因病情需要进行检查的,需征得你们的同意。2.?育龄妇女在进行放射检查前,育龄妇女应主动告知医师是否受孕;非特殊需要,受孕8—15周的妇女,不得进行下腹部放射影像检查;3.?应当尽量以胸部摄片代替胸部透视检查;4.?进行放射检查和治疗时,非患者禁止进入操作现场;因患者病情需要其他人员陪检时,陪检者应在工作人员的指导下自行选取防护用具。医生已经向我告知上述内容,我理解放射检查的利与弊,我决定(□同意□拒绝)进行放射检查。受检者阅后签字: 时间:年月日
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