诊断□Р普通X射线机影像诊断□Р其他X射线影像诊断□Р提交资料Р1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗卫生机构批准书》(复印件2份) □Р2、放射诊疗工作人员一览表和放射诊疗专业技术人员的任职资格证书、执业证书和相关专业培训(进修)证明等(复印件2份) □Р3、放射诊疗设备、放射防护与质控设备清单,属于配置许可管理的放射诊疗设备,尚需提交大型医用设备配置许可证明文件(复印件2份) □Р4、有相应资质的技术服务机构出具的年度内放射诊疗设备性能检测报告和放射工作场所防护监测报告(复印件2份) □Р5、放射工作人员健康监护和个人剂量检测档案资料、放射卫生法规及防护知识培训合格证明(复印件2份) □Р6、2006年3月1日前新建、改建、扩建放射治疗与核医学建设项目须提交有相应资质的技术服务机构出具的职业病危害放射防护控制效果评价报告;2006年3月1日后新建、改建、扩建放射诊疗建设项目须提交相应卫生行政部门竣工验收合格证明文件(复印件2份) □Р7、专(兼)职的放射防护管理机构或组织和人员名单,放射防护规章制度与放射事故应急预案(复印件2份) □Р射线装置Р装置名称Р型号Р生产厂家Р设备编号Р主要Р参数Р所在Р场所Р非密封型放射性同位素Р核素名称Р用途Р物理Р状态Р最大年操作量(Bq)Р最大日操作量(Bq)Р操作场所Р工作场所Р级别(个数)Р甲级□Р( )Р乙级□Р( )Р丙级□Р( )Р密封型放射性同位素Р核素名称Р活度(Bq)Р活度测量Р日期Р生产厂家Р所在场所Р含密封源Р装置Р编号Р装置Р名称Р型号Р生产厂家Р放射源Р所在场所Р核素名称Р活度(Bq)Р活度测Р量日期Р Р审核机构意见Р Р 经办人(签章) 审核机构(盖章)Р 年月日Р卫生行政部门Р审查意见Р Р 经办人(签章) Р卫生行政部门(盖章)Р 年月日Р发放许可证Р日期及编号Р日期: 年月日Р 编号: 证字( )第号
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