云南省2014年住院医师规范化培训结业临床技能考核首次病程记录(标准分100分)专业年级准考证号考生姓名科室:病案号:患者姓名:性别:床号:上级医师:○正高:○副高:○主治:○住院医师:入院时间:年月日出院时间:年月日住院天数:天考核内容及分值分值得分备注一、一般项目(2分):姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、入院时间、记录时间2二、主诉(6分)1.主要症状或体征及持续时间32.字数(20字以内)13.与第一诊断相关2三、病例特点(25分)对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等,要求重点突出,逻辑性强。内容包括:1.临床表现特点(15分)2.实验室及其他辅助检查特点(10分)25四、诊断、诊断依据及鉴别诊断或拟诊讨论(30分)1.初步诊断102.诊断依据和鉴别诊断(或拟诊讨论)20五、诊疗计划(25分)针对患者的病情制订出具体明确的检查及治疗措施安排,体现出对患者诊治的整体思路。内容包括:1.明确诊断的具体检查措施(12分)2.当下给予的治疗方案(13分)25九、首次病程记录书写的规范性、与问诊查体一致性、错别字等(12分)12总分100考核用时分钟考官签名考核日期年月日
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