特种作业人员体检表Р体检医院:桑植县民族中医院医院等级:二级甲等Р姓名Р性别Р身份证号Р一寸Р照片Р单位Р工种Р内科Р血压Р /mmhgР心Р医生Р签章Р肺Р腹部Р外科Р头颈Р四肢Р关节Р医生Р签章Р眼科Р视力Р左Р裸Р色觉Р医生Р签章Р矫Р右Р裸Р矫Р五官科Р听力Р左:Р耳疾Р医生Р签章Р右:Р心电图Р医生Р签章Р胸片Р血常规Р医生Р签章Р体检结论Р 体检医院盖章:Р 体检日期: 年月日Р本人声明:Р本人没有不允许申请特种作业人员操作证书的相关疾病:如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。Р Р本人签名:Р 年月日Р注:要求无听觉障碍、无色盲;双眼裸视力在4.8以上,且矫正视力在5.0以上。
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