起猝死。Р分析及对策:从此患者死亡事件中,反映出护士在巡视上不够认真,仔细,未及时发现病人死亡,未进行抢救,另外工作不够实事求是,在病人已死亡且出现尸斑,护士未发现而且是被其他病员发现的,但在巡视记录中显示为病人卧床。通过这件事,提示我们护士要对重点病人做到心中有数,尤其是心电图有问题者,更要加强观察,夜间巡视时要到床头,注意观察病人呼吸、脉博情况及病人睡觉姿势,并要求实事求是记录,发现问题及时报告及时解决。Р案例10:输液多加药:患者王×,女,14岁,初中学生,以话多、言语内容零乱,不认识家人一天之主诉,于2003年11月3日下午2时入院,诊断“急性心因性反应”,给予精神科护理(Ⅱ),当天两早班护士9时给一患者配完一瓶5%GS500ml+氯硝西泮2mg,未给瓶上注明所加药物医嘱临时停用此药,早班护士怕浪费放在治疗台上,以备再用。下班时未向下一班交班,下午班护士接班后按医嘱要给王×输入5%GS500ml+氯硝西泮1mg,护士看到治疗台上有一瓶5%GS,又未加药,故将上述液体再加氯硝西泮1mg给患者输上,当液体输到三分之一时,早班护士想起此事,赶到病区告知下午班护士,治疗台上液体已加药,下午班护士当即停输此液体,并给续5%GS500ml(未报告值班大夫),停晚口服药一次,患者情况平稳,未造成任何不良反应。Р分析及对策:这例差错虽未给患者造成不良反应,但反映出我们工作中还存在不少问题,交接班不认真,查对不严,操作不规范,无自我保护意识,过于自信,我们要是能做到认真,仔细交接班清楚,此瓶液体在加药后未及时用,超过四个小时就应扔掉,早班同志做到此点,下午班同志在用药时能规范操作,此瓶液体也不会再给患者使用,在发现问题时,我们护士要有法律意识和自我保护意识,也不会在未告知医生的情况下,给患者另外用药和停药,这也容易引起医疗纠纷,所以我们必须严格遵守各项规章制度,才能确保我们护理安全。
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