组织、术中处理记录不清;送检标本无数目、无去向,术中出血量、输血量记录不具体。资料个人收集整理,勿做商业用途14、术后3天内无上级医师或术者查房记录。15、术后3天内无连续病程录,每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录。【辅助检查与医嘱】1、医嘱(护理级别)与病情不符。2、检查报告单与医嘱或病程不吻合者,患者应根据医嘱进行各项检查,并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。资料个人收集整理,勿做商业用途附件3运行病历诊疗质量检查表科室:病人姓名:床号:住院号:检查者:序号检查内容是否备注1现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程,与主诉、体格检查、初步诊断相一致2鉴别诊断时,应尽量包括所有可能的疾病,至少要3个相关疾病3诊断正确、诊疗计划具体明确4辅助检查报告单与医嘱、病程相符合5上级医师查房诊疗意见明确、具体6有诊疗知情同意记录,内容符合规范7诊治过程合理,符合医疗原则和规范8药物使用合理(符合用药指征,选药、剂量合适,严重的不良反应有记录、有处理)9病情变化时及时记录病情演变的过程,并有分析、判断、处理及结果10对重要的治疗有详细记录11对治疗中改变药物、治疗方式有理由及记录附件4抗菌药物合理使用自评表患者姓名?性别年龄床号住院号患者属性: 医保□自费□诊断:有无使用抗菌药物:?无□(?若无则以下不填) 有□使用抗菌药物指征:病原学检查□预防用药□经验用药□?其他□第一次使用抗菌药物病程记录中有无说明: 有□?无□是否联合用药:?是□否□抗菌药物名称①②③④⑤剂量、用法及疗程:抗菌药物效果:?显效□有效□无效□副作用:?更换抗菌药物的理由:病程记录中是否有更换说明:?有□无□抗菌药物是否属自费: 是□非□?若属自费有无履行告知: 有□无□抗菌药物费用: 药品比例:使用抗菌药物自我评价:合理□?基本合理□欠合理□?不合理□主任主治医师住院医师自评日期年月日
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