拉克替醇散天晴康欣治疗便秘临床研究

拉克替醇散(天晴康欣)治疗便秘临床研究病例报告表临床试验单位名称:科室名称:患者姓名缩写:主管医生签名:研究开始日期:年月日研究结束日期:年月日病例报告表填写说明保证研究是按照研究方案进行的。字迹清晰,易于辨认。填写必须准确,如果出现填写错误,应在错误处居中划一条单线,在临近地方修改,并签名、注明修改日期,不要使用涂改液,不要用刀刮除。所有项目均应填写。在“□”处填入“×”表示选择此项。请保持病例报告表的完整。6、如果有不良事件发生,要如实填写不良事件记录表。病人一般资料:性别:男□女□年龄:岁身高:cm病程:年本次便秘:天原发疾病:便秘原因:原发性习惯性便秘□;由于日常生活改变而继发的便秘□;肛门疾患所致的继发性便秘(如痔、肛裂、肛瘘等)□;强制性卧床所致的继发性便秘□;因长期服某种药物继发的便秘□;其他原因引起的便秘□入组时:体重:kg血压:/mmHg心率:/min结束时:体重:kg血压:/mmHg心率:/min大便次数(次/天)时间\次数0123>3用药前□□□□□1天□□□□□2天□□□□□3天□□□□□4天□□□□□5天□□□□□6天□□□□□7天□□□□□大便性状时间\性状1型2型3型4型5型6型7型用药前□□□□□□□1天□□□□□□□2天□□□□□□□3天□□□□□□□4天□□□□□□□5天□□□□□□□6天□□□□□□□7天□□□□□□□相关伴随症状评分:排便困难并伴不适时间\分数0123用药前□□□□1天□□□□2天□□□□3天□□□□4天□□□□5天□□□□6天□□□□7天□□□□相关伴随症状评分:腹痛或肛门灼烧感时间\分数0123用药前□□□□1天□□□□2天□□□□3天□□□□4天□□□□5天□□□□6天□□□□7天□□□□不良反应情况如有脱落脱落时间:脱落原因:实验室检查报告单黏贴处