山西省申请认定教师资格人员体检表姓名年龄性别婚否民族相片籍贯现住所联系电话既往病史本人签字:以上栏目由申请人填写五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见签名左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米医师意见签名耳疾鼻嗅觉鼻及鼻窦医师意见签名面部咽喉口腔唇腭齿其他医师签名外科身高公分体重公斤医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他内科血压医师意见签名心脏及血管管呼吸系统腹部器官(B超)肝脾其他神经及精神其他妇科检查医师签名胸部透视医师签名化验检查(附化验单)肝功血糖其他医师签名体检结论负责医师签字:体检医院意见体检医院公章年月日说明:1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。2.参加体检者,检查当日须空腹。
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