:Р拟设医疗机构选址距离周边最近的现有医疗机构(名称:Р )约米。Р占地面积:Р建筑面积:Р业务用房面积:Р诊室数量:Р每个诊室建筑面积:Р选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:Р建筑设计平面图及选址方位图Р(粘贴或另附图表)Р设置个人(设置单位法定代表人)情况登记表Р姓名Р性别Р年龄Р(相片)Р身份证号码Р籍贯Р户口所在地Р学历Р专业Р毕业时间Р年月Р毕业学校Р职业Р工作单位Р是否取得《医师资格证书》Р是□否□Р医师级别Р执业医师□执业助理医师□Р取得执业(助理)《医师资格证书》时间Р年月Р首次注册取得《医师执业证书》时间Р年月Р现任职称Р获得该职称时间Р年月Р是否取得《乡村医生执业证书》Р是□否□Р取得乡医证书时间Р年月Р医疗卫生工作从业经历Р起止年月Р工作单位Р从事专业Р职务/职称Р证明人Р既往是否Р申办过医疗机构Р是□否□Р申办Р医疗机构数Р共所Р所申办医疗机构Р名称Р地址Р法定代表人Р主要负责人Р个人声明:Р1、本人所填报内容正确无误,所提交证件及其复印件和照片真实无假。如有虚假,由此造成的一切后果由本人承担。Р2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。Р(卫生部《医疗机构机构管理条例实施细则》第十二条规定:有下列情形之一的,不得申请设置医疗机构:Р(一)不能独立承担民事责任的单位;Р(二)正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人:Р(三)医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员;Р(四)发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;Р(五)因违反有关法律、法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员:Р(六)被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人;Р……有前款第(二)、(三)、(四)、(五)、(六)项所列情形之一者,不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。)Р设置人(设置单位法定代表人)签名: Р年月日
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