附件2:医疗机构校验申请书(个体诊所)申请单位?(章)法定代表人(主要负责人)?(章)登?记?号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期?年?月?日包头市卫生局制表1医疗机构简况医疗机构名称?开业日期?年?月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管单位名称医疗机构地址邮政编码□□□□□□电话传真法姓名性别□男主姓名性别□男□女定□女要代出生年月专业负出生年月专业表职务职称责职务职称人最高学历人最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元诊疗科目:床位数牙科诊椅数主要设备:常用药品:人员情况(姓名、执业范围、职称等)备注:2提交文件、证件和上级主管部门意见申请校验提交的文件、证件上级主管部门(旗县区卫生局)意?见年?月?日?(章)市卫生局意见年?月?日3核准校验事项执业许可证登记号:(医疗机构代码)医疗机构类别地址:法定代表人:主要负责人:注册资金(资本):服务对象:占地面积:诊疗科目:床位数:其他项目:校准药品种类:?□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□名称邮编:□□□□□□所有制形式:职工人数:服务方式:m2建筑面积:m2牙椅数:4
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