士长,则1-5条款由护理部主任审核)若该产品属于全国或上海地区首次使用的,已向市卫计委医政处提出申请,并已经通过□/未通过□审批。*申请科室提出使用的依据是否合理:合理□/不合理□*该产品预审通过□/不通过□。*该产品的使用对医院耗占比影响:大□/一般□/不影响□其他审核意见:*签名:日期*该产品的使用是否符合医院感控要求:符合□/不符合□(6、7条款由医务处院感科审核)医院感控建议使用该产品要关注的问题:*院感科科长签名:日期财务处预审意见:*经审核确认该产品医保支付□/不支付□,限定使用范围:*经核准该产品医院向患者的收费单价:其他审核意见:*签名:日期采购处预审意见:*该产品属于类医疗器械,可收费□/不可收费□,有□/无□医疗器械注册证。*该产品属于进口□/国产□,若是国产的有□/无□生产单位的生产许可证。*代理供应商的营业执照有□/无□、医疗器械经营许可证有□/无□、生产单位授权书有□/无□、中国裁判文书网查询的无行贿查询报告有□/无□。*该申请的同类产品一年内医院内部有□/无□招标。其他审核意见:*签名:日期*经医院医用耗材管理委员会年月日开会讨论意见:□同意使用□不同意使用□其他*医院医用耗材管理委员会主任委员签名:日期:说明:此表内所有打“*”的内容必须填写。申请科室负责收集申请产品的相关资料,作为申请表的附件一起递交给医务处。各级行政部门审核时有疑问可直接与科室申请人联系,若审核不同意,请直接通知申请科室,若审核通过则处长签名后负责转交给下一个行政部门。医院医用耗材管理委员会审核通过后,负责在每年的4月15日和10月15日前将申请表汇总,并组织医院医用耗材管理委员会会议,在听取申请科室说明后进行综合评估讨论、票决,票决结果报医院班子会讨论,讨论通过后由医院医用耗材管理委员会主任委员签字形成目录。由采购处负责具体采购议价操作。医院医用耗材管理委员会2019年版
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