医用耗材经销商变更申请表Р申请企业基本情况Р企业法人营业执照信息Р公司名称Р法定代表人姓名Р公司地址Р执照失效期Р证照编号Р最后一次年检时间Р医疗器械经营企业许可证信息Р注册地址Р企业负责人Р发证机关Р证号Р经营范围Р许可失效期Р授权Р代表情况Р经理级Р手机号Р业务代表Р手机号Р原企业情况Р基本情况Р信息Р公司名称Р法定代表人姓名Р是否歇业Р是□否□Р歇业时间Р是否注销Р是□否□Р注销时间Р授权声明Р自年月日起由公司负责代理我公司产品在上海瑞金医院的经销及售后服务业务,授权期到年月日为止。我司原代理商公司的授权于年月日正式终止。但此日期之前该代理商向贵院所做的承诺由我公司及公司共同继续履行,我司作为履行该类承诺的第一责任人。该类承诺包括但不限于:价格承诺、质量承诺及售后服务承诺。我公司同时承诺妥善处理好原代理商与新代理商更替工作,如果该项工作给上海交通大学医学院附属瑞金医院带来任何不良影响,我公司为此承担一切直接或间接经济损失。Р公司名称: (盖章)Р法定代表人签名:Р日期:Р以下信息由瑞金医院填写Р企业法人营业执照Р在有效期内Р是□否□Р医疗器械经营企业许可证Р在有效期内Р是□否□Р所供产品在经营范围内Р是□否□Р医疗器械注册证Р在有效期内Р是□否□Р所供产品在注册证范围内Р是□否□Р资产管理处经手人:Р Р 日期:
全文预览
