全区医疗机构药品(医用耗材)备案采购申请表Р医疗机构名称: 联系人: 联系电话: 申请日期: 年月日Р序号Р通用名Р剂型Р规格Р单位Р价格(元)Р备案Р采购量Р质量层次Р备案采购范围Р生产企业Р配送企业Р采购时限Р申请理由Р申请Р科主任Р签字Р上级目录Р新产品/进口产品Р临床必需,中标目录内无替代药品Р长期Р短期Р(注明时间)Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р药械科意见:Р主任签字:Р医院议事机构意见:Р主任签字:Р医疗机构意见:Р院长签字:Р审核机构意见:Р负责人签字:Р审批机构意见:Р负责人签字:
全文预览
