肿瘤病例随访表社区、村镇编号ICD—10ICD—0一、基本信息病情已告知病人:是否不详门诊号:;住院号:患者姓名;性别:男、女;出生日期:年月日民族:;年龄:岁;文化程度:;职业:身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□户口地址:和现住址:;电话:患者工作单位:;电话:疾病诊断名称:原发部位:;继发(转移部位);病理类型:发病日期:年月日;诊断依据:临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、免疫、骨髓片、血片、细胞学、病理、不详确诊时期别TNM无法判定诊断单位:;报告单位:报告日期:年月日;报告医生:二、随访信息治疗情况:治疗未治疗治疗项目:1.手术2.放射3.化学4.生物9.不明治疗医院(住院号):、、最后接触日期:年月日最后接触状态:1.存活2.死亡8.移民9.不明死亡日期年月日;生存月数:月死亡原因:1.死于癌症2.死于其它9.不明死亡地点:1.医院2.疗养院3.晚期肿瘤病房4.家庭病房5.家中9.不详撤消随访日期:年月日;撤消随访原因:死亡、失访(误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他)随访医师签名:;核查医师签名:
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