辽宁省就业困难人员申请认定表姓名证书编号身体状况健康□残疾□学历所学专业毕业日期年月毕业学校婚姻状况已婚□;未婚□离异□;丧偶□户口性质本省:农业□;非农业□;居民户□外省:农业□;非农业□;居民户□取得职业(工种)资格名称取得职业(工种)资格等级一级(高级技师)□;二级(技师)□;三级(高级)□;四级(中级)□;五级(初级)□取得职业资格日期年月日专业技术职务取得专技资格日期年月日就业意愿单位就业□自主就业□:个体经营□灵活就业□其他自主就业□公益性岗位安置□:公益性岗位就业□基层管理和服务岗位□其他就业□培训意愿有□无□培训专业家庭成员情况姓名性别证书编号身份证号个人状态就业□;失业□;就学□;退休□;其他□就业□;失业□;就学□;退休□;其他□就业□;失业□;就学□;退休□;其他□就业困难人员情况城镇零就业家庭成员□;低保和低保边缘家庭成员□;处于失业状态的残疾人□;单亲抚养未成年人者□;自谋职业的军队退役人员□;登记失业人员中距法定退休年龄5年以内的人员□;县以上(含县级)劳动模范□;军人配偶□;享受定期定量抚恤和生活补助的优抚对象□;烈属□;建档立卡贫困劳动力□;其他□认定意见本人以上所填写信息真实、准确。本人签字:年月日经办人签字:年月日经办机构盖章:年月日
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