西安市就业困难人员社保补贴申请表姓名性别民族出生年月年月日身份证号档案托管机构档案托管号码就业失业登记证编号原工作单位联系电话家庭住址失业时间本人目前灵活就业状况⑴自主创业干个体户□⑵本地打工□⑶外地打工□⑷其他□缴纳社保费票号养老实际缴纳社保金额1、养老保险金元医疗2、医疗保险金元按规定应补贴社保金额元档案托管机构(意见)区(县)以上人力资源和社会保障部门(意见)经审核本人档案记载年月出生,符合社保补贴条件经办人:负责人:单位公章年月日经办人:负责人:单位公章年月日说明:本表一式两份,档案托管机构、人力资源和社会保障部门各一份。西安市人力资源和社会保障局印制
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