基层法律服务工作者变更执业机构申请表(县级行政区划辖区内变更)申请人法律服务工作者执业机构名称福建省司法厅制填表日期年月日申请人性别出生年月调出执业机构名称调入执业机构名称申请理由申请人:年月日调出调入执意业机构见1.已解除聘用关系【是】、【否】2.已解除合伙关系【是】、【否】3.已办结业务、档案、财务等交接手续【是】、【否】同意调出。单位(章)年月日执意业机构见同意接收为:1.【专职法律服务工作者】2.【兼职法律服务工作者】单位(章)年月日县级司法局意见单位(章)年月日设区市司法局意见单位(章)年月日备注《基层法律服务工作者变更执业机构申请表》示范文本基层法律服务工作者变更执业机构申请表(县级行政区划辖区内变更)申请人张三法律服务工作者执业机构名称XX县XX基层法律服务所福建省司法厅制填表日期2016年5月20日申请人张三性别男出生年月XXXX.XX.XX调出执业机构名称XX县XX法律服务所调入执业机构名称XX县XX法律服务所申请理由申请人:张三XX年XX月XX日调出调入执意业机构见1.已解除聘用关系【是】、【否】2.已解除合伙关系【是】、【否】3.已办结业务、档案、财务等交接手续【是】、【否】同意调出。单位(章)年月日执意业机构见同意接收为:1.【专职法律服务工作者】2.【兼职法律服务工作者】单位(章)年月日县级司法局意见(县级司法行政机关填写)单位(章)XXXX年XX月XX日设区市司法局意见单位(章)年月日备注