基层法律服务工作者执业注销登记表Р登记机关: 登记年度:Р执业注销人情况Р姓名Р执业证号Р性别Р出生日期Р民族Р政治Р面貌Р文化Р程度Р资格证号Р身份证号Р户籍所在地Р居所地址Р原执业情况Р执业机构Р执业人数Р主任Р地址Р电话Р邮编Р何时执业Р执业方式Р专职/兼职Р执业期间何时受过何种奖励处罚或所内处分Р执业Р注Р销Р登Р记Р事Р项Р执业注销原因Р本人意见Р 执业注销人(签名): 年月日Р原执业机构意见Р主任(签名): (所章) 年月日Р是否收缴执业证Р收缴单位Р 中华人民共和国司法部制Р县级司法局审查意见Р负责人: 审查机关(章) 年月日Р地级司法局审查意见Р负责人: 审查机关(章) 年月日Р登Р记Р机Р关Р核Р准Р意Р见Р负责人: 登记机关(章) 年月日Р登记机关核准执业注销批件文号Р签发日期Р备Р注Р说Р明Р此表填报一式三份。经登记机关核准注销的,此表作为执业注销人原执业登记档案附件,分别存登记机关,地级司法局和执业注销人所在县级司法局。
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