中学生健康体检表学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志□(1无,0有)眼科裸眼视力右:左:检查者:眼病沙眼□(1无,0有)结膜炎□(1无,0有)内科血压检查者:心肺肝脾外科身高厘米体重千克检查者:发育情况□(1良,2中,3差)头面部□(1正常,2其它)脊柱四肢□(1正常,2其它)颈部□(1正常,2其它)泌尿外□(1正常,2其它)骨科□(1正常,2其它)普外□(1正常,3其它)淋巴结皮肤科皮肤□(1正常,2其它)其它检查者:耳鼻听力左耳□(1正常,2其它)右耳□(1正常,2其它)检查者:嗅觉□(1正常,2迟钝)其它口腔唇腭□(1正常,2其它)是否口吃□(1否,2是)检查者:牙齿齿缺失(+)□(1正常,2其它)其它体检结论:体检医生:
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