护士注册健康体检表Р指定体检医院名称: 体检日期: 年月日Р姓名性别出生日期近照Р工作单位Р出生地民族Р即往病史Р家族史体检单位骑缝章Р 甲状腺脊柱医师签字: Р外淋巴四肢Р 肛门关节Р科泌尿生殖器Р 其它Р 血压医师签字: Р内神经及精神Р 肺及呼吸道Р 心脏及血管Р科腹部器官肝Р 脾Р 其它Р胸部X线透视医师签字: Р心电图医师签字: Р转氨酶乙肝表面抗原化验员签字: Р五官科眼视右矫正右其它医师签字: Р 力左视力左眼疾Р 耳听右耳Р 力左疾Р 鼻及鼻窦疾病Р 咽喉Р 其它Р主检结果(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:) Р Р 结果: 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病Р Р (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示:) Р 1、心血管病 6、结核病Р 2、脑血管病 7、糖尿病Р 3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病Р 4、慢性消化系统病 9、其它慢性病(具体) Р 5、慢性肾炎体检医院盖章Р Р 主检医师签字: 填写日期: 年月日Р注册机关意见Р Р 注册机关盖章Р 填写日期: 年月日Р 注: 1、表中内容请体检单位如实填写,不得涂改,不得弄虚作假。Р 2、体检后此表交注册机关。Р 3、X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
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