其他角膜曲率半径*☐☐.☐☐mm眼轴长度*☐☐.☐☐mm色觉*◯正常◯异常随访*转诊*口腔齿列◯整齐◯不齐牙周◯正常◯异常医师签名:有无龋齿◯无◯有龋患牙数乳牙恒牙龋失牙数乳牙恒牙龋补牙数乳牙恒牙其他记录*外科皮肤◯正常◯潮红◯苍白◯发绀◯黄染◯色素沉着◯湿疹医师签名:◯糜烂◯其他(需说明)淋巴结◯未触及◯锁骨上◯腋窝◯其他(需说明)头部◯正常◯耳廓畸形◯头部外伤◯其他(需说明)颈部◯正常◯甲状腺肿大◯颈部外伤◯其他(需说明)脊柱◯正常◯脊柱侧弯◯脊柱矫正中◯脊柱术后◯脊柱呈S型◯脊柱后凸◯其他(需说明)四肢◯正常◯骨折◯失开畸形◯扁平足◯跛行◯其他(需说明)胸部◯正常◯桶状胸◯扁平胸◯鸡胸◯漏斗胸◯其他(需说明)内科近期不适症状(打√)☐疲乏无力☐低热☐盗汗☐胸痛医师签名:☐咳嗽☐咳痰☐食欲减退☐消瘦其他症状*心◯正常◯心脏杂音◯心律不齐◯其他(需说明)肺◯正常◯哮鸣音◯干啰音◯温啰音◯其他(需说明)肝◯正常◯肝肿大◯肝区压痛◯其他(需说明)脾◯正常◯脾肿大◯脾区压痛◯其他(需说明)其他记录*检验肝功能ALT**(U/L)肝功能TBIL**(umol/L)血红蛋白**(g/L)检验师签名:结核菌素试验**结果:◯阴性◯阳性◯强阳性其他化验结果*检查胸部X线检查**◯未见异常◯异常,情况描述医师签名:需复查项目*本次体检结论主检医师签名:健康评价◯健康良好◯患有疾病◯身体残疾健康指导体检单位体检日期注:1.请在相应选项"◯"上面打"√".2.*如检查,结果须上报;3.肝功能ALT**,肝功能TBIL**,血红蛋白** 为寄宿学习必要时检查项目,如检查,结果须上报;4.结核菌素试验**:高中和寄宿制初中的入学新生及其他学段有肺结核密切接触者必须检查项目,结果必须上报;结果根据症状进行判断。5.胸部X线检查**:对肺结核可疑症状者和结核菌素试验阳性者必须检查项目,结果必须上报。
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