范、排序有缺陷0.5签名1由书写医师签名,教学医院应有带教医师冠签名缺书写医师签名或无冠签名1四、病程记录(手术科室病程25分加围手术期记录12分,非手术科室37分)得分:首次病程记录5(手术科室)7(非手术科室)1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程记录,应在患者入院8小时内完成*缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决(丙)2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点。要求重点突出,逻辑性强未归纳提炼,条理不清,照搬入院病史、体检及辅助检查2 3.拟诊讨论根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步治疗措施进行分析缺分析讨论、无必需鉴别诊断2 必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面1 4.诊疗计划:需按临床路径(诊疗方案)执行,提出具体的检查和治疗措施安排,要求中成药使用需辩证,要求体现理法方药一致性原则诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容,中成药使用未辨证,未体现理法方药一致性原则2 上级医师首次查房记录3(手术科室)5(非手术科室)1.上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成10(乙) 2.上级医师查房记录包括:查房医师的姓名、专业技术职称,补充的病史和体征,必须有中医辨证分析的内容上级医师查房记录不全或缺项,辨证论治无内容或不完善1/项 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断依据的分析)及诊疗计划和具体医嘱缺分析讨论、缺鉴别诊断2 分析讨论不够,或与首次病程记录中的内容雷同2 上级医师日常查房记录5(手术科室)8(非手术科室)1.主治医师日常查房记录包括查房医师的姓名、专业技术职称、对病情演变的分析,明确诊疗措施,评价诊疗效果、有中医辨证论治的内容主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷,辨证论治无内容或不完善1-3
全文预览
