EvaluationWarning:ThedocumentwascreatedwithSpire..在职职工住院津贴互助金申请书单位名称保障期所属产业/区县会员姓名性别年龄身份证号码理赔金额经办人姓名及联系方式医院名称及等级入院时间出院时间病因开户银行及银行卡号申请互助金所需提供资料:1、互助金申请书(单位行政或工会领导签名,并加盖鲜章)2、会员本人身份证复印件、银行卡开户行(正在使用的银行卡、不能是公务卡、社保卡、信用卡)及卡号3、出院记录、病案首页(可2选1,但不能提供出院证,并加盖医院专用章)4、医疗收费收据(并加盖医院专用章)注:1、如遇是复印件或黑白件,需加盖单位工会或行政公章彩色图片上传(图片2MB)2、当办理状态为“付款单打印或等待银行打款”时,请将理赔材料邮寄到办事处单位工会(或行政)负责人签字、盖章负责人:单位盖章处经办人:年月日
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