娱乐场所备案登记表(样表)以下内容由申请人填写(请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写)单位名称XXXX经营地址XX市XX区XX街道XX路XX法定代表人(负责人)姓名张三联系电话XXXX身份证号实际负责人姓名李四联系电话XXXX身份证号经济性质XXXX经营范围XXXX证照情况《工商营业执照》号XXXX《娱乐场所经营许可证》号XXXX《消防安全检查意见书》号XXXX《建筑物安全合格鉴定书》号XXXX经营场所情况总面积XM2幛数X幢楼层X层(X层至X层)厢房X间总座位X个核定接待人数X人摄像枪数X支录像保存时间天核定摆放游戏机数X台从业人数X人保安员数X人(其中经保安公司培训X人)申请人声明本人填写的登记表内容正确无误,所提交的申请材料真实有效,如有虚假,愿意承担法律责任。申请人:XXXX被委托人:XXXX年月日以下栏目由公安机关填写经办人意见签名审批领导意见签名:年月日《娱乐场所备案证》编号发证日期年月日注:该表一式两份,由辖区派出所和分局治安大队各存一份。
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