娱乐经营许可证申请年审登记表

娱乐经营许可证申请(年审)登记表娱乐场所许可证编号单位类别单位名称成立日期住所(地址)邮编电话法定代表人姓名身份证号码电话手机住址企业类型注册资本万元经营范围核定人数人电子游戏经营面积㎡电子游戏机台数台座卡拉OK(KTV)经营面积㎡卡拉OK(KTV)包间数间座舞厅经营面积㎡舞厅座位数座发证日期年月日有效期至年月日工商营业执照发证机关工商营业执照注册号消防安全合格文件发证机关消防安全合格文件名称编号本单位按照国家相关法律法规规定,申请娱乐经营许可证有效期延续,对所填写内容和提交材料的真实性负责。申请单位(签章)申请单位法定代表人(签字、手印)申请单位主要负责人(签字、手印)二O年月日以上栏目由申请单位填写经营现场核验情况经营现场住所(地址)电子游机经营面积㎡电子游戏机经营台数台座电子游艺机经营面积㎡电子游艺机经营台数台座卡拉OK(KTV)经营面积㎡卡拉OK(KTV)包间数间座舞厅经营面积㎡经营场所总面积㎡经营场所拟核定人数(电子游戏(游艺)卡拉OK(KTV)经营场所核定人人数,原则上一台或一座核定一人;舞厅核定人数,单个消费者人均占有营业面积不得低于1.5㎡)。经营场所核验人员签名经营现场核验时间县(区)文化行政部门审核意见经办人意见:签名:20年月日股(室)负责人意见:签名:20年月日县(区)文化行政部门分管人负责人意见:县(区)文化行政部门(签章)签名:20年月日娱乐经营许可证发证时间20年月日娱乐经营许可证有效期延续至20年月日娱乐经营许证领取人(签字)伪证时间20年月日备注注:申请单位持本表和原娱乐经营许可证正、副本原件到所管辖的县(区)文化行政部门申请娱乐经营许可证有效期延续,凡有变更娱乐经营许可证所载项目的,须填写(娱乐经营许可证变更申请审核登记表)和提交相关材料。