Р注册资本Р(万元)Р经济类型Р使用面积Р(㎡)Р游艺机数量Р场所电话/传真Р游戏机数量Р法Р定Р代Р表Р人Р姓名Р电话Р移动电话Р身份证件类型Р证件号码Р户籍所在地址Р主Р要Р负Р责Р人Р姓名Р电话Р移动电话Р身份证件类型Р证件号码Р户籍所在地址Р资Р本Р构Р成Р投资方名称或姓名Р国家或地区Р出资额(万元)Р出资比例Р联系人Р本人(单位)申请设立游艺娱乐场所,遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定,本人(单位)确保所提供的申报材料全部真实有效,并且对材料实质内容的真实性负责。Р申请人(签章): 年月日Р移动电话Р电话/传真Р附录5Р申请人提交的申请材料列表(背面)Р序号Р项目Р提交情况Р(提交的打“√”)Р1Р登记表Р2Р营业执照副本Р3Р场所合法使用证明Р4Р投资人、法定代表人和主要负责人的身份证明Р5Р投资人、法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明Р6Р场所内部结构平面图Р7Р《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》Р8Р环境保护行政部门出具的批准文件Р9Р游戏游艺设施设备情况登记表Р10Р申请设立中外合资合作经营的娱乐场所,还应当提交商务主管部门的批准文件Р附录6Р游戏游艺设备登记表Р序号Р游戏游艺设备名称Р生产厂家信息Р备注Р1Р2Р3Р4Р5Р6Р7Р8Р9Р10Р11Р12Р13Р14Р15Р16Р合计(台数)Р附录7Р投资人、法定代表人或者主要负责人声明Р姓名: Р身份证件号: Р户籍所在地(常住地): Р担任: □娱乐场所投资人Р□娱乐场所法定代表人Р□娱乐场所主要负责人Р郑重声明,本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定,无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。Р本人对声明内容的真实性负责。Р声明人(签字): 年月日
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