学生健康检查表(中华人民共和国预防性健康检查用表)

____ 班级:_________ 专业:________ 建表日期:_______年____月_____日Р学生姓名:__________________ 性别:_________ 民族:________ 出生日期:_______年____月_____日Р家庭住址:_____________________________________________________________________________________Р既往史:肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名):____________其它(病名):__________Р既往疾病诊断日期:_______年____月_____日Р检查项目Р检查日期Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р形Р体Р机Р能Р身高 cmР体重 kgР胸围 cmР肺活量 mlР血压 kpaР医生签名Р内Р科Р心Р肺Р肝Р脾Р医生签名Р五Р官Р听力Р右Р左Р耳Р鼻Р扁桃体Р龋齿Р沙眼Р色觉Р视力Р右Р左Р医生签名Р检查项目Р检查日期Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р外Р科Р头部Р颈部Р胸部Р四肢Р皮肤Р淋巴结Р医生签名Р试验结核菌等Р阴性Р阳性Р医生签名Р化Р验Р血红蛋白g/LР尿蛋白Р蛔虫卵Р肝功Р医生签名Р检查结论Р正常Р需复查项目Р病名Р主检医生签名Р注:1.“既往重要病史”:过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画“√”号,地方病应注上病名。“其他”栏亦填上病名,并应说明诊断时间。Р2.“健康检查”:在“健康检查”栏各项中,检查结果无阳性发现者可填“/”;发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项,记录具体数据。Р3.形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格,供需要增加的检查项目填写之用。Р4.检查医师检查完毕应签名,以示负责。Р中华人民共和国卫生部制